Formulaire devant être rempli par l'ayant-droit de pensions alimentaires, qui perçoit des pensions alimentaires de la part de la Caisse d'Assurance Nationale, et qui possède un nouveau jugement. Sur le formulaire, l'ayant-droit doit mettre à jour le montant des pensions alimentaires fixé par le nouveau jugement, et déclarer ne pas avoir reçu de l'argent de la part du débiteur des pensions alimentaires sur la base de ce jugement.